Prix de nos consultations ophtalmo

Tarifs d’un ophtalmologue secteur 1 ou secteur 2 : quelles différences ?

Les médecins ophtalmologues dits de secteur 1 font partie d’une convention et sont donc contraint d’appliquer les tarifs liés aux honoraires imposés par la Sécurité sociale (article L160-13 à 16 du Code de la Sécurité sociale).

Les médecins ophtalmologues exerçant en secteur 2 font partie d’une convention, mais ils ne sont pas contraint d’appliquer les tarifs imposés par la Sécurité sociale et fixent ainsi librement leur prix. C’est l’article 38.1.1 de la Convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes qui autorise cette liberté.

Une partie du reste à charge n’est pas remboursé par la Sécurité Sociale. Cependant, des mutuelles ou des complémentaires santé peuvent rembourser selon les contrats que vous avez signés.

Certains ophtalmologues du groupe Optimum Visio sont conventionnés secteur 2 en raison de leurs études ou postes précédents. En effet, des médecins peuvent être autorisés à choisir des tarifs différents de ceux décrétés par la Sécurité sociale s’ils sont titulaires de titres particuliers : ancien chef de clinique des universités, assistant des hôpitaux, et en fonction de leur expertise.

Remboursement ophtalmo :comment ça marche ?

Les remboursements sont différents en fonction du secteur conventionnel de votre médecin.

Cependant, que ce soit pour une visite chez un médecin conventionné secteur 1 ou un ophtalmo du secteur 2, il est important d’avoir votre carte vitale sur vous lors de votre venue dans nos cabinets. En effet, cela permet la télétransmission directe de vos feuilles de soin à votre caisse de Sécurité́ sociale, ainsi que l’obtention d’un remboursement immédiat de vos frais de santé.

Sauf cas particuliers, vous devrez avancer les frais de santé en réglant la consultation sur place le jour du rendez-vous. Votre Assurance Maladie et votre mutuelle (si vous en êtes bénéficiaire) vous rembourserons ensuite sous quelques jours.

Remboursement ophtalmo secteur 1

La Sécurité sociale rembourse les consultations ophtalmologiques des médecins conventionnés secteur 1 sur un taux de 60 à 70% selon la cotation des différents actes. Les 30 ou 40% restants sont à la charge de votre mutuelle.

Par exemple : si vous réglez 42.06€, tarif comprenant une consultation ophtalmo et un examen, la Sécurité sociale rembourse entre 60 et 70% (soit environ 25€) et votre mutuelle, si vous en avez une, prend en charge la différence (soit 17.06€).

Remboursement ophtalmo secteur 2

L’Assurance maladie vous rembourse sur la base des tarifs du secteur 1.

Le montant du dépassement n’étant pas remboursé par la Sécurité Sociale, c’est à votre mutuelle, ou le cas échéant à vous-même, de payer cette différence.

Le cas du tiers-payant

Si vous êtes concerné(e) par le Tiers Payant, vous devez présenter votre carte vitale à jour, ainsi que votre attestation papier justifiant vos droits.

Le Tiers payant s’applique de droit dans les situations suivantes :

• Vous bénéficiez de la couverture d’assurance maladie universelle complémentaire (CMU-C).
• Vous bénéficiez de l’aide médicale de l’Etat (AME).
• Vous bénéficiez de l’aide pour une complémentaire santé (ACS).
• Vous êtes victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle.
• Vous êtes en affection longue durée (ALD) en rapport avec la consultation (en cas de consultation avec un médecin conventionné secteur 2, la différence est à votre charge ou à celle de votre mutuelle).

Bien choisir sa mutuellepour être bien remboursé

La prise en charge des honoraires payés au médecin après une consultation est liée d’une part au taux que la Sécurité sociale rembourse, et d’autre part au niveau de garantie souscrit auprès de votre mutuelle.

Pour savoir ce que prend en charge votre mutuelle, vous devez prêter attention à la « Garantie soins médicaux ». La base de cette garantie est de 100%, c’est-à-dire que votre complémentaire remboursera la différence entre le tarif payé et le montant de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations faites par des médecins conventionnés secteur 1.

Si vous souhaitez avoir une prise en charge supérieure, par exemple en cas de dépassement d’honoraires lié à un rendez-vous avec un ophtalmologiste secteur 2, il faudra souscrire une garantie supérieure (150%, 200%, etc.).

Rendez-vous ophtalmo sans ordonnance :quel remboursement ?

Il est possible de prendre rendez-vous avec un ophtalmologiste directement, sans passer par votre médecin traitant, c’est ce qu’on appelle « l’accès direct spécifique ».

Si vous avez un médecin traitant attitré mais que vous ne le consultez pas pour prendre rendez-vous, vous respectez quand même le parcours de soins coordonnés.

Il faut cependant que la raison de la consultation concerne la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contact, ou bien des actes de dépistage et suivi de glaucome.

Dans ces trois cas, vous aurez un remboursement classique de 70% (ou 60% en fonction des actes) des tarifs si le médecin est conventionné secteur 1.

Si votre consultation ne correspond à aucun de ces trois cas, vous devez avoir été orienté.e vers un ophtalmologue par votre médecin traitant pour être remboursé.e le mieux possible par l’Assurance maladie et votre mutuelle santé.